Im Gesetz ist der Begriff der Pflegebedürftigkeit eindeutig definiert: Als pflegebedürftig gelten Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Je mehr Hilfe der/die Betroffene benötigt, desto höher ist der Pflegegrad. Die Einstufung in die Pflegegrade entscheidet erst ein:e Gutachter:in und geschieht nicht, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen. Dieser wird bei gesetzlich Versicherten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und bei Privatversicherten von Medicproof beauftragt. Wenn Sie den richtigen Pflegegrad beantragen wollen, müssen Sie immer mit einem Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bei der Krankenkasse/Pflegekasse des Versicherten anfangen.
Anforderungen & Widerspruch: Pflegegrad beantragen – mit Erfolg
Bitte beachten
Die früheren drei Pflegestufen galten nur bis zum 31. Dezember 2016. Am 1. Januar 2017 wurden stattdessen fünf Pflegegrade eingeführt.
Im Vorhinein sollte der tägliche Pflegebedarf über einen aussagekräftigen Zeitraum dokumentiert werden, minutengenau und mit Tätigkeitsbeschreibung. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, erleichtert dieses Pflegetagebuch spätere Angaben und kann auch dem/der Gutachter:in vorgelegt werden. Ebenfalls ratsam: Auf Grundlage des Pflegetagebuchs prüfen, ob mindestens die Anforderungen des Pflegegrads 1 (siehe unten) erfüllt werden, da ansonsten keine Pflegebedürftigkeit festgestellt wird.
Den Pflegegrad beantragen Sie formlos, also per Brief, E-Mail oder Telefonanruf bei der Krankenkasse/Pflegekasse des/der Versicherten. Die Schriftform ist aber unbedingt empfehlenswert, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen. Die Krankenkasse/Pflegekasse verlangt in der Regel weitere Angaben in einem Formular, das von dem/der Antragsteller:in bzw. seiner/seinem Bevollmächtigten ausgefüllt und unterschrieben werden muss. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, sollten nur die nötigsten Angaben gemacht werden, allzu konkrete Beschreibungen der Pflegesituation sind zu vermeiden.
Beim nachfolgenden Besuch des Gutachters / der Gutachterin muss der Pflege- und Hilfebedarf der/des Betroffenen eingehend dargestellt werden. Dabei kann auch das Pflegetagebuch helfen. Die Entscheidung über einen Pflegegrad darf dann nicht länger als fünf Wochen in Anspruch nehmen, ansonsten besteht ein Anspruch auf eine Ausgleichszahlung.
Im Vorhinein sollte der tägliche Pflegebedarf über einen aussagekräftigen Zeitraum dokumentiert werden, minutengenau und mit Tätigkeitsbeschreibung. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, erleichtert dieses Pflegetagebuch spätere Angaben und kann auch dem/der Gutachter:in vorgelegt werden. Ebenfalls ratsam: Auf Grundlage des Pflegetagebuchs prüfen, ob mindestens die Anforderungen des Pflegegrads 1 (siehe unten) erfüllt werden, da ansonsten keine Pflegebedürftigkeit festgestellt wird.
Den Pflegegrad beantragen Sie formlos, also per Brief, E-Mail oder Telefonanruf bei der Krankenkasse/Pflegekasse des/der Versicherten. Die Schriftform ist aber unbedingt empfehlenswert, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen. Die Krankenkasse/Pflegekasse verlangt in der Regel weitere Angaben in einem Formular, das von dem/der Antragsteller:in bzw. seiner/seinem Bevollmächtigten ausgefüllt und unterschrieben werden muss. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, sollten nur die nötigsten Angaben gemacht werden, allzu konkrete Beschreibungen der Pflegesituation sind zu vermeiden.
Beim nachfolgenden Besuch des Gutachters / der Gutachterin muss der Pflege- und Hilfebedarf der/des Betroffenen eingehend dargestellt werden. Dabei kann auch das Pflegetagebuch helfen. Die Entscheidung über einen Pflegegrad darf dann nicht länger als fünf Wochen in Anspruch nehmen, ansonsten besteht ein Anspruch auf eine Ausgleichszahlung.
Die Anforderungen für die Pflegegrade
Grundlage zur Feststellung des Pflegegrades ist das „Neue Begutachtungsassessment“ (NBA). Anhand von sechs Modulen stellt der/die Gutachter:in die noch vorhandene Selbstständigkeit fest.
Für die einzelnen Module werden abhängig von der Intensität und Häufigkeit des Unterstützungsbedarfs Punkte vergeben, die mit einer bestimmten Gewichtung addiert werden. Jedem Pflegegrad wird ein bestimmter Punktebereich zugeordnet, so dass der festgestellte Pflegegrad an der erreichten Punktzahl abgelesen werden kann.
Die sechs Module / Bereiche der Pflegebedürftigkeit mit entsprechender Wertigkeit lauten wie folgt:
Die entsprechend der Gewichtung ermittelte Gesamtsumme der Punkte ergibt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade. Um den jeweiligen Pflegegrad beantragen zu können, müssen folgende Gesamtpunktzahlen erreicht werden:
Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 – geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 – erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 – schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Sollte die Einstufung in einen Pflegegrad abgelehnt werden, bleibt Ihnen noch ein formloser Widerspruch. Pflegegrad-Ablehnungen müssen Sie innerhalb von vier Wochen widersprechen, am besten schriftlich per Einschreiben. Falls es nicht beiliegt, muss außerdem sofort das Gutachten angefordert werden. Wichtig für den Widerspruch: Pflegegrad 1 bis 5 sollte hinsichtlich ihrer Anforderung erneut überprüft werden und bei der Formulierung sollte sehr detailliert aufgeführt werden, welche Faktoren bei der Ablehnung nicht in Betracht gezogen bzw. nicht ausreichend gewertet wurden. Hilfreich sind hier zum Beispiel das Pflegetagebuch oder Atteste, Diagnosen und Entlassungsberichte, die beim Gutachterbesuch noch nicht vorlagen.
Für die einzelnen Module werden abhängig von der Intensität und Häufigkeit des Unterstützungsbedarfs Punkte vergeben, die mit einer bestimmten Gewichtung addiert werden. Jedem Pflegegrad wird ein bestimmter Punktebereich zugeordnet, so dass der festgestellte Pflegegrad an der erreichten Punktzahl abgelesen werden kann.
Die sechs Module / Bereiche der Pflegebedürftigkeit mit entsprechender Wertigkeit lauten wie folgt:
- Mobilität (10 Prozent)
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 Prozent zusammen mit Modul 2)
- Selbstversorgung (40 Prozent)
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 Prozent)
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent)
Die entsprechend der Gewichtung ermittelte Gesamtsumme der Punkte ergibt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade. Um den jeweiligen Pflegegrad beantragen zu können, müssen folgende Gesamtpunktzahlen erreicht werden:
Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 – geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 – erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 – schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 – schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Sollte die Einstufung in einen Pflegegrad abgelehnt werden, bleibt Ihnen noch ein formloser Widerspruch. Pflegegrad-Ablehnungen müssen Sie innerhalb von vier Wochen widersprechen, am besten schriftlich per Einschreiben. Falls es nicht beiliegt, muss außerdem sofort das Gutachten angefordert werden. Wichtig für den Widerspruch: Pflegegrad 1 bis 5 sollte hinsichtlich ihrer Anforderung erneut überprüft werden und bei der Formulierung sollte sehr detailliert aufgeführt werden, welche Faktoren bei der Ablehnung nicht in Betracht gezogen bzw. nicht ausreichend gewertet wurden. Hilfreich sind hier zum Beispiel das Pflegetagebuch oder Atteste, Diagnosen und Entlassungsberichte, die beim Gutachterbesuch noch nicht vorlagen.
Zu prüfen sind auf jeden Fall folgende Punkte
- Hat der/die Gutachter:in alle Zeitwerte individuell erfasst oder immer nur den unteren Wert genommen?
- Wurden alle nötigen Hilfen notiert?
- Wurde eine eventuelle „eingeschränkte Alltagskompetenz“ berücksichtigt?
- Wurde ein nicht täglicher, aber wöchentlich anfallender Hilfebedarf berücksichtigt?
Falls es um eine Höherstufung geht, können auch der begleitende Pflegedienst oder die Pflegekräfte in der stationären Einrichtung unterstützen. Vielleicht kann auch der Arzt weitere Angaben zum Hilfebedarf oder zusätzlichen Diagnosen machen. Führt auch ein Zweitgutachten nicht zum gewünschten Erfolg, bleibt noch der Weg zum Sozialgericht.
Dieser Artikel dient lediglich der Information und ersetzt keine Rechtsberatung. Stand der Informationen 07/2017.